Ainda sobre Insuficiência Cardíaca: Mitos da Estabilidade e Hospitalização.

Outro importante aspecto a ser enfrentado além do reconhecimento dos sintomas, é de que a ICFEr é uma doença evolutiva mesmo na ausência de sintomas.  A internação leva a uma mudança fundamental na trajetória da progressão da doença aumentando o risco 2,5 x de mortalidade em 2 anos em comparação a pacientes que nunca foram hospitalizados (Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013 Oct 15;128(16)).

Procurar a otimização do cuidado á doença com novos tratamentos disponíveis que tenham maior impacto na redução da internação, também evitará a mortalidade a curto e longo prazo dos pacientes com IC.

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Texto publicado originalmente no blog Paciente 360. Direitos autorais reservados a Paciente 360

A IC é uma doença tipicamente associada a múltiplas comorbidades, a maioria dos pacientes usa também vários tipos de medicamentos que podem confundir a tomada de decisão médica. Para avaliar a tolerabilidade dos medicamentos e avaliar melhor a evolução da IC, muitas vezes é necessário que os pacientes tenham acompanhamento frequente, especialmente após o início de uma nova terapia ou titulação da terapia, fazendo com que esta mudança de atitude no tratamento seja realizada com sucesso.

Neste contexto, podemos dividir a abordagem do tratamento da IC em 3 etapas (Etapas DIS), Etapa do Diagnóstico (D), Etapa de Intervenção (I) e Etapa do Seguimento (S) (Figura 3), é na Etapa S de seguimento onde atualmente surgem as maiores dificuldades na abordagem e onde existe maior inércia médica e do paciente na tomada de decisão para que se evite ou diminua as internações e consequentemente aumente a sobrevida. (Pereira B AC, Canesin MF, Oliveira Jr MT , et al ,; SAVIC CONSULTORIO, 1ª , ed Manole 2015).

Atualmente entre as Drogas que Melhoram o Prognóstico (DMP) na redução da mortalidade por todas as causas e também por causas cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca por fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (ICFEr) são Sacubitril/Valsartana, Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) e Betabloqueadores (BB), o destaque atual na diminuição da internação e redução da mortalidade está no Sacubitril/Valsartana.

Os excelentes resultados em paciente com ICFEr do estudo PARADIGM – HF (Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004), o maior estudo já realizado até os dias atuais em pacientes com ICFEr, no qual uma dupla inibição do sistema neuro-hormonal com Sacubitril/Valsartana melhorou significativamente o prognóstico em comparação com o tratamento com o enalapril isoladamente, nos fazem adotar imediatamente uma mudança na conduta do tratamento da ICFEr.

Os pacientes em uso de Sacubitril/Valsartana obtiveram uma redução de 20% de mortalidade por causa cardiovascular, 16% de qualquer causa e de 21% na primeira internação. Vale destacar que em outras analises também houve significativa melhora do número de internações sucessivas, número de dias no hospital, de dias de internação na unidade de terapia intensiva, necessidade de uso de inotrópicos e do questionário Kansas City de Qualidade de Vida em Miocardiopatias (KCCQ) ao longo de dois anos do uso da droga (Lewis et al. Presented at AHA 2015;Abstract 17912; Packer M, et al. Circulation. 2015:131:54-61; Jhund PS, et al. Eur Heart J. 2015;36:2576-84).

Os resultados deste estudo foram tão significativos que o American College of Cardiology recomendaram o uso imediato da droga, independentemente do uso anterior de IECA ou na troca dos IECA, dando a indicação de Classe I em pacientes do ICFEr (Figura 4) (CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134)

Portanto, baseando-se nos importantes tópicos levantados durante esta série de textos sabemos que:

IC não é uma doença estável mesmo o paciente estando com sintomas de estabilidade; que pacientes sem sintomas ou poucos sintomáticos podem apresentar desfechos desfavoráveis da curva natural da doença; e que pacientes hospitalizados pela primeira vez ou consecutivamente, tem pior prognóstico; e fundamentados com os resultados positivos recentes em um estudo de IC esperado há mais de duas décadas e outras sub análises com desfechos positivos, o quanto mais precoce iniciarmos o tratamento utilizando o sacubitril/valsartana nos pacientes com IC desde que a fração de ejeção seja abaixo de 40%, independentemente dos sintomas apresentados, melhores serão os resultados atingidos em relação á diminuição de chance de ocorrência da primeira internação, de ocorrência de internações sucessivas, bloqueando ou lentificando a evolução da doença e mais ainda importante, melhorando a sobrevida dos pacientes.

A mudança de atitude no tratamento da IC esta posta a mesa, a diminuição da nossa inércia na condução da doença e de nossa ação de deixarmos bem clara a discussão da gravidade da doença com nosso paciente, pode alterar o perfil da evolução do paciente que tratamos.

Com a otimização das ações e do tratamento disponível atual da insuficiência cardíaca, podemos diminuir a angústia de pacientes como este da frase citada no Global Heart Failure Awareness Programme de 2014 da Sociedade Européia de Cardiologia:

“Quando você tem problemas cardíacos, você sempre se preocupa se o próximo suspiro é o seu último. Isso é algo que você nunca sabe.”

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Texto publicado originalmente no blog Paciente 360. Direitos autorais reservados a Paciente 360