Plano de Saúde – Inadimplemento de mensalidades

Grande parte dos usuários não tem conhecimento sobre as regras para suspensão ou rescisão dos contratos dos planos de saúde.

A maior preocupação externada é com relação ao atraso no pagamento das mensalidades, já que as condições financeiras são instáveis ou até mesmo o esquecimento gera o inadimplemento temporário, acarretando na dúvida sobre o direito de utilizar os serviços da operadora ou não.

É incontroverso, atualmente, que a relação entre usuário e plano de saúde é considerada relação de consumo, portanto, as regras do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis. Mas, além disso, leis especiais regem esses contratos.

A Lei nº 9.656/1998, com as alterações decorrente da Medida Provisória nº 2177-44/2001, regulam as disposições sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, como não poderia ser diferente, trata dos pressupostos para suspensão e rescisão do contrato, por iniciativa do plano de saúde.

O artigo 13, II da referida Lei, abaixo transcrito (com grifos meus) esclarece os requisitos que devem ser cumpridos pelo plano de saúde, antes de suspender ou romper o contrato:

 Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.     

Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:    

I – a recontagem de carências;    

II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e 

III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

Destaca-se, de antemão, que os planos de saúde não são suspensos ou rescindidos “automaticamente”, com o mero atraso da mensalidade.

A Lei nº 9.565/1998 exige que a mora seja superior a 60 (sessenta) dias. E, nesse quesito é relevante esclarecer que os 60 (sessenta) dias não precisam ser consecutivos, mas apenas que tenham se somado nos últimos 12 meses.

E não é somente esse o requisito para suspensão ou rompimento, o plano de saúde ainda obriga-se a notificar expressa e comprovadamente o usuário até o 50º (quinquagésimo) dia de mora (consecutivo ou somado nos últimos 12 meses), sob pena de ser inválida e indevida a suspensão ou rescisão.

Assim, ainda que a mensalidade esteja em atraso, o plano de saúde não pode recusar o atendimento, salvo se já estiver configurada a mora legal e estiver consolidada a notificação formal ao usuário.

Os Tribunais são bastante exigentes com o cumprimento dos requisitos, sempre pela ótica do Código de Defesa do Consumidor, o que suaviza, inclusive a interpretação da norma e dos fatos em prol do usuário.

A responsabilidade civil, nesse contexto, pode surgir em forma de danos materiais, por exemplo, para o ressarcimento de consultas, exames, procedimentos cirúrgicos, dentre outros; como também em danos morais, normalmente caracterizados pela incomum e excessiva preocupação – com a saúde ou pela vida – gerada ao usuário negligenciado.

Portanto, evidente que o ideal é manter os pagamentos em dia, afinal com saúde não se brinca, contudo é muito importante ter conhecimento de que o plano de saúde não pode suprimir o direito à saúde, sem cumprir os requisitos legais, sob pena de ser responsabilizado civilmente.

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