Plano de Saúde – Inadimplemento de mensalidades

Pode gerar a suspensão ou cancelamento do plano de saúde?

Grande parte dos usuários não tem conhecimento sobre as regras para suspensão ou rescisão dos contratos dos planos de saúde.

A maior preocupação externada é com relação ao atraso no pagamento das mensalidades, já que as condições financeiras são instáveis ou até mesmo o esquecimento gera o inadimplemento temporário, acarretando na dúvida sobre o direito de utilizar os serviços da operadora ou não.

É incontroverso, atualmente, que a relação entre usuário e plano de saúde é considerada relação de consumo, portanto, as regras do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis. Mas, além disso, leis especiais regem esses contratos.

A Lei nº 9.656/1998, com as alterações decorrente da Medida Provisória nº 2177-44/2001, regulam as disposições sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, como não poderia ser diferente, trata dos pressupostos para suspensão e rescisão do contrato, por iniciativa do plano de saúde.

O artigo 13, II da referida Lei, abaixo transcrito (com grifos meus) esclarece os requisitos que devem ser cumpridos pelo plano de saúde, antes de suspender ou romper o contrato:

 Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.     

Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:    

I – a recontagem de carências;    

II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e 

III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

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Destaca-se, de antemão, que os planos de saúde não são suspensos ou rescindidos “automaticamente”, com o mero atraso da mensalidade.

A Lei nº 9.565/1998 exige que a mora seja superior a 60 (sessenta) dias. E, nesse quesito é relevante esclarecer que os 60 (sessenta) dias não precisam ser consecutivos, mas apenas que tenham se somado nos últimos 12 meses.

E não é somente esse o requisito para suspensão ou rompimento, o plano de saúde ainda obriga-se a notificar expressa e comprovadamente o usuário até o 50º (quinquagésimo) dia de mora (consecutivo ou somado nos últimos 12 meses), sob pena de ser inválida e indevida a suspensão ou rescisão.

Assim, ainda que a mensalidade esteja em atraso, o plano de saúde não pode recusar o atendimento, salvo se já estiver configurada a mora legal e estiver consolidada a notificação formal ao usuário.

Os Tribunais são bastante exigentes com o cumprimento dos requisitos, sempre pela ótica do Código de Defesa do Consumidor, o que suaviza, inclusive a interpretação da norma e dos fatos em prol do usuário.

A responsabilidade civil, nesse contexto, pode surgir em forma de danos materiais, por exemplo, para o ressarcimento de consultas, exames, procedimentos cirúrgicos, dentre outros; como também em danos morais, normalmente caracterizados pela incomum e excessiva preocupação – com a saúde ou pela vida – gerada ao usuário negligenciado.

Portanto, evidente que o ideal é manter os pagamentos em dia, afinal com saúde não se brinca, contudo é muito importante ter conhecimento de que o plano de saúde não pode suprimir o direito à saúde, sem cumprir os requisitos legais, sob pena de ser responsabilizado civilmente.

Na dúvida sobre afronta aos seus direitos, procure um advogado capacitado!

Para Você

As informações aqui fornecidas, não devem substituir o aconselhamento médico ou de qualquer outro profissional qualificado. Elas são de responsabilidade do seu autor e não se destinam a diagnosticar, tratar, curar ou prevenir qualquer doença. Procure sempre o aconselhamento de seu médico ou profissional da área de saúde para maiores esclarecimentos. Não interrompa o tratamento e/ou indicações médicas.

Advogado especialista em Direito Médico, Direito Contratual, Relações de Consumo e Responsabilidade Civil e sócio fundador na Valim Advogados Associados, formado em Direito pela Faculdade de Direito de Curitiba, em 2005, OAB/PR 39.621.

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