Plano de saúde e os tratamentos médicos

Os planos de saúde podem se recusar a realizar tratamentos médicos?

É evidente que o tema é polêmico, e a resposta mais popular para a pergunta acima é “NÃO”.

Todavia, o que os consumidores desses serviços não sabem é que todas as operadoras de planos de saúde são obrigadas a seguir regras, normalmente ditadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e isso dá margem à discussão, especialmente pela abordagem ATIVIDADES LUCRATIVAS x SAÚDE.

Os tratamentos convencionais ou cotidianos – mais simples por sua própria natureza – não são polemizados e, normalmente, são custeados pelos planos de saúde, sem maior resistência, na medida em que são mais baratos.

No mesmo norte, os tratamentos mais onerosos, reconhecidos pelo rol de procedimentos da ANS, também costumam ser liberados pelos planos de saúde com relativa facilidade, apesar de demandarem um procedimento burocrático.

A grande discussão, ao nosso ver, no âmbito do Direito do Consumidor e da Responsabilidade Civil e Contratual, é com relação aos procedimentos experimentais ou aqueles que ainda estão em processo de homologação pela ANS, e que são recomendados pelos médicos que acompanham o tratamento do paciente.

Em verdade, os procedimentos experimentais ou aqueles que ainda estão em processo de homologação pela ANS são os que ocupam cerca de 90% das discussões judiciais, por recusa de tratamento por parte dos planos de saúde. Essas discussões judiciais, por refletirem no direito à saúde, e as vezes à vida, detêm atenção especial do Poder Judiciário.

As liminares concedidas, determinando aos planos de saúde o início e custeio dos tratamentos, estatisticamente são maioria, frente aos indeferimentos de pedidos dessa natureza, justamente por confrontarem institutos com pesos, aparentemente, diferentes para o direito (“LUCRO” x SAÚDE ou VIDA).

Nossa concepção é de que TODO tratamento recomendado pelo médico que acompanha o paciente deve ser autorizado pelos planos de saúde, independentemente de constarem no rol de procedimentos da ANS. Afinal, o profissional que atende individualmente cada pessoa, indica o que, de acordo com suas convicções, é o melhor para salvaguardar a saúde ou vida do paciente.

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A experiência em demanda judiciais contra planos de saúde nos traz a certeza de que o médico que recomendou o tratamento, na absoluta maioria das vezes, está correto e o procedimento é o mais eficaz, mesmo não estando homologado ou sendo até mesmo experimental.

É público e notório que aguardar a homologação ou indexação de procedimentos pela ANS, em processos burocráticos e, quiçá, políticos não nos parece justo. Por isso, o judiciário equaliza a morosidade dos órgãos administrativos e a falta de bom senso dos planos de saúde, com ordens judiciais.

É importante destacar que se a recusa é ILEGÍTIMA, além do custeio “forçado” do tratamento, surge o dever de reparação por danos morais, visto que o trauma causado à vítima é relevante.

Por outro lado, não podemos esquecer que existem tratamentos não convencionais, por exemplo os estéticos, que não são diretamente inerentes à saúde, e devem ser apreciados com ressalvas, legitimando a recusa dos planos de saúde, quando constatarem essas características.

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Para Você

As informações aqui fornecidas, não devem substituir o aconselhamento médico ou de qualquer outro profissional qualificado. Elas são de responsabilidade do seu autor e não se destinam a diagnosticar, tratar, curar ou prevenir qualquer doença. Procure sempre o aconselhamento de seu médico ou profissional da área de saúde para maiores esclarecimentos. Não interrompa o tratamento e/ou indicações médicas.

Advogado especialista em Direito Médico, Direito Contratual, Relações de Consumo e Responsabilidade Civil e sócio fundador na Valim Advogados Associados, formado em Direito pela Faculdade de Direito de Curitiba, em 2005, OAB/PR 39.621.

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