A a Tuberculose Pulmonar é uma doença infecto contagiosa causada por bactérias da família micobactérias, principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis também chamado de bacilo de Koch. Acomete diversos órgãos do nosso corpo, mas afeta preferencialmente o PULMÃO, sendo então a TUBERCULOSE PULMONAR a mais frequente e mais relevante para a saúde pública, já que é a responsável pela transmissão.
A tuberculose é uma das doenças infecciosas que mais mata no mundo, sendo um grave problema de saúde pública. O Brasil está entre os países definido pela OMS (Organização Mundial de Saúde) como prioritário para o controle da doença. Em nosso país a cada ano ocorrem aproximadamente 70 mil casos novos e em média de quatro mil óbitos.
É importante ressaltar que cerca de 10% dos casos novos de tuberculose diagnosticados no Brasil apresentam coinfecção pelo HIV, ou seja, apresentam as duas doenças ao mesmo tempo. Por isso a importância de investigar HIV em um paciente com diagnóstico recente de tuberculose.
A transmissão é feita de pessoa a pessoa, quando um indivíduo inala pequenas gotículas contaminadas através da fala, espirro e principalmente da tosse de um indivíduo que apresenta tuberculose infecciosa ativa, essas microgotas são depositadas em zonas profundas do pulmão onde proliferam e desenvolvem a doença.
Locais fechados e mal ventilados facilitam esse contágio.
A chance de um indivíduo se infectar após um contato depende dos seguintes fatores:
Além disso, é importante ressaltar também que nem todos que entram em contato com a bactéria desenvolvem a doença.
Aproximadamente 90% dos indivíduos conseguem destruir os microorganismos ou mantê-los controlados no corpo, apresentando então uma infecção latente (o paciente apresenta a bactéria no organismo, mas não desenvolve a doença e também não a transmite).
Apenas 10% dos que entram em contato com a bactéria desenvolvem a doença (tuberculose ativa), a qual pode se manifestar da seguinte forma:
Tuberculose primária: os sintomas aparecem logo após o contato com a bactéria.
Tuberculose pós primária: os sintomas aparecem após um ano com o contato.
Pessoas com sistema imunológico afetado apresentam maior risco de desenvolver a doença.
A tuberculose pulmonar primária é clássica em crianças menores de 4 anos e quase sempre é uma doença autolimitada. O quadro clínico é inespecífico, e portanto o diagnóstico é mais demorado, os sintomas mais frequentes são febre baixa e tosse seca, já os achados radiológicos são mais sugestivos, geralmente aparece uma lesão periférica que leva a adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário.
Na maioria dos casos, a lesão pulmonar cicatriza espontaneamente e pode ser descoberta por um pequeno nódulo calcificado (nódulo de Ghon).
A tuberculose pulmonar pós primária ocorre devido a reativação da tuberculose latente e é típica de indivíduos de 15-40 anos, e é a forma responsável pela transmissão da doença na população. Entre as principais queixas estão:
É importante aclarar que esses sintomas apresentam progressão lenta, fazendo com que os pacientes tardam em buscar ajuda médica e com isso facilitam a disseminação da doença.
O diagnóstico de tuberculose pulmonar primária é confirmado por uma análise conjunta de critérios clínicos, radiológicos e pela prova tuberculínica (PT). Esta última consiste na avaliação do antebraço do paciente 48 – 72 horas após injeção intradérmica de uma proteína do Mycobacterium morto no local, se analisa a presença de uma área endurecida e elevada.
Para o diagnóstico definitivo de tuberculose pulmonar pós primária é necessário a identificação do bacilo de Koch de uma amostra biológica do paciente, geralmente estas as amostras são de escarro, mas também pode ser de lavado brônquico, lavado broncoalveolar e outras relacionadas com o sistema respiratório, e através da baciloscopia, da cultura ou de método moleculares se faz o diagnóstico.
Detecta a presença de DNA do Mycobacterium tuberculosis. O resultado fica pronto em duas horas, apresentando sensibilidade de 90% e especificidade de 99%, é capaz de detectar também a resistência à rifampicina. Diante da suspeita o teste pode ser feito em uma única amostra de escarro. Atualmente no Brasil é o método de escolha, porém ainda não está disponível em algumas localidades.
É o método principal para o diagnóstico e para o controle, consiste na pesquisa direta do bacilo de Koch através do exame microscópico, utilizando a coloração Ziehl-Neelsen. O material mais utilizado para ser analisado vem do escarro e devem ser coletadas duas amostras em momentos distintos, uma no momento da consulta e outra após 24 horas. Uma baciloscopia positiva em qualquer amostra indica TUBERCULOSE ATIVA.
O exame cultural permite o isolamento e crescimento dos bacilos de amostras clínicas em meio específicos. É considerado o exame padrão-ouro, com alta sensibilidade e especificidade para a detecção de Tuberculose Pulmonar e também extrapulmonar.
Exames como hemograma, bioquímicos e radiológicos podem auxiliar no diagnóstico, direcionando o médico para os testes mais específicos.
A radiografia de tórax é auxiliar no diagnóstico de tuberculose, o que justifica sua solicitação em todos os casos suspeitos. A Tuberculose Pulmonar em adultos geralmente apresenta infiltrado focal nos lobos superiores, frequentemente dos segmentos apical e posterior ou do segmento apical do lobo inferior.
Outro exame que pode ser solicitado é a dosagem de ADA (enzima secretada por linfócitos e macrófagos ativados) no líquido pleural, valor maior a 60 U/l possui alto valor preditivo positivo para tuberculose, permitindo a confirmação diagnóstica mesmo sem a demonstração direta do bacilo de Koch.
O contato é definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente que o doente no momento do diagnóstico. O contato pode ser de casa ou do ambiente de trabalho, instituições que exigem longa permanência do doente.
Todos os contatos devem comparecer a Unidade de Saúde para serem avaliados.
De acordo com o ministério da saúde, a investigação dos contatos deverá ser feita da seguinte forma:
Analisar os sintomas, realizar radiografia de tórax e solicitar PT.
Solicitar radiografia de tórax, se alterada pesquisar a presença do bacilo de Koch, se normal avaliar PT e realizar tratamento de infecção latente por tuberculose nos casos em que aparecer uma área endurecida e elevada nos seguintes tamanhos:
Colher amostra de escarro e investigar presença da micobactéria.
Realizar PT, com resultado menor 5 mm repetir o exame em 8 semanas, se maior a 5 mm realizar radiografia de tórax, e em caso de resultado normal realizar tratamento para infecção latente por tuberculose, em caso de suspeita de tuberculose ativa solicitar baciloscopia.
A tuberculose é uma doença infecto contagiosa grave, porém com o tratamento adequado, apresenta praticamente 100% de chance de cura.
O tratamento é feito ambulatorial, por um período mínimo de 6 meses, diariamente, sem interrupção, e deve ser supervisionado pelo serviço de saúde mais próximo, na residência ou no trabalho do doente.
Esta estratégia chamada Tratamento Diretamente Observado (TDO), oferece melhor acolhimento ao paciente, reduzindo o abandono e aumentando a adesão.
São utilizados 4 tipos de medicamentos para o esquema básico, durante os 2 primeiros meses os seguintes fármacos são usados: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol, e nos próximos 4 meses: Rifampicina e Isoniazida. Paciente que apresenta contraindicação para algum desses fármacos, é reavaliado o esquema de forma individual.
Este esquema básico é utilizado nos seguintes casos:
Paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias os medicamentos.
Paciente que teve recidiva (independente do tempo decorrido do primeiro tratamento) ou retorno após abandono, atualmente com doença ativa.
Além da cura do paciente, outro objetivo é anular a disseminação da doença.
Para prevenir a doença é necessário a imunização dos recém nascidos no primeiro ano de vida, preferencialmente ao nascer. É importante aclarar que a vacina previne a tuberculose em sua forma grave, sua eficácia contra a doença pulmonar em adultos ainda é questionável.
A principal estratégia para o controle da doença é fazer a busca ativa dos sintomáticos respiratórios, Paciente apresentando tosse com 2 semanas ou mais deve ser investigado.
Outra forma de prevenir é evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, mal ventilados e sem iluminação solar.
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