Há 20 anos trabalho com metodologias ativas de ensino e sistematização de aprendizagem em medicina. Sempre acreditei que apesar de todo esforço que realizamos nestes anos, ainda é possível se criar e construir novas ferramentas que facilitem a aprendizagem.
Há 15 anos criamos uma ferramenta de ensino que é o SAVIC (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca) para abordagem do paciente com IC aguda. Texto publicado originalmente no blog Paciente 360. Direitos autorais reservados a Paciente 360 por Prof. Dr. Manoel Canesin.
Aprendemos e retiramos várias lições dela ao longo de centenas de alunos no Brasil e no mundo onde pudemos compartilhar este treinamento. Nos últimos 5 anos criamos a estratégia do Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca Crônica para o paciente de consultório.
Compartilho com vocês 3 momentos importantes dela!
O primeiro momento é quando temos um paciente no consultório com falta de ar, cansaço e fadiga.
Várias doenças podem cursar com estes sintomas, mas quando estes sintomas acontecem em pacientes acima de 60 anos e se associam com história de infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, diabetes ou qualquer outra doença que possa afetar o coração, tudo fica mais fácil.
A estratégia aqui é pensar que para toda doença, assim como para a IC, existe o PROCESSO “DIS” com seus 3 MOMENTOS (DIAGNÓSTICO, INTERVENÇÃO E SEGUIMENTO), portanto, criamos algoritmos para facilitar o entendimento destas etapas na IC crônica.
Um ponto de destaque e que temos que nos atentar é a fase “S” DE SEGUIMENTO.
Esta fase levanta 4 METAS que fazem a diferença na sobrevida do paciente com Insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (ICFer)
1 – Melhora dos sintomas com DPM (Drogas que melhoram o prognóstico) otimizadas.
Um importante ponto que temos que avaliar e orientar nossos pacientes é sobre as medicações que devem ser utilizadas, explicar seus benefícios no controle da doença e diminuição da mortalidade, além de alertarmos sobre a gravidade da doença, que é pior que vários tipos de câncer. Entretanto, se bem tratada, pode atingir um excelente controle.
Tudo isto bem explicado ao paciente impacta na aderência pela medicação e suas doses. Todos os pacientes com ICFer devem utilizar as DMP nas suas doses otimizadas.
São elas; Betabloqueadores “BB” (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol), Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina “IECA” (Enalapril, Ramipril, Captopril) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II “BRA” (Losartana, Valsartana, Candesartana) ou Inibidores da Neprilisina/ Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II “SV” (Sacubitril/Valsartana) e Inibidores da Aldosterona “IA” (Espironolactona). Os pacientes que já internaram ou não obtiveram melhora dos sintomas com BB, IECA/BRA e IA devem ter os IECA/BRA trocados por Sacubritril/Valsartana.
2 – Frequência cardíaca adequada.
A medida adequada da frequência cardíaca após 5 minutos de repouso é fundamental no exame físico de pacientes com IC.
Sabe-se que quando os pacientes são tratados com BB em doses otimizadas e estão com FC aumentada (acima de 70 bpm), encontram-se com atividade simpática, adrenérgica e neuro-hormonal exacerbada, o que dificulta a remodelação reversa do ventrículo levando a uma piora da mortalidade.
O correto é diminuir esta FC para em torno de 65 bpm com associação de medicações que possam bloquear ainda mais a ativação neuro-hormonal. Naqueles pacientes que estejam em ritmo sinusal e já com dose otimizada de BB, a associação da ivabradina conjuntamente com sacubitril/valsartana é a melhor opção. Nos pacientes em ritmo de fibrilação atrial a troca de sacubitril/valsartana pelo IECA/BRA é a melhor opção.
3 – Melhora da função e dilatação do ventrículo esquerdo.
O ecocardiograma é uma importante ferramenta para avaliação do seguimento de pacientes com ICFer e deve ser realizado a cada 3 a 6 meses e em todos momentos de exacerbação do quadro. Nos pacientes que estão medicados de forma otimizada com BB, IECA/BRA e IA e não apresentam melhora das dimensões e funções ventriculares, devemos estar atentos para a necessidade de otimização do tratamento com a troca do IECA/BRA por Sacubitril/Valsartana.
4 – Detecção da descompensação e sintomas subclínicos.
É muito importante que investiguemos a fundo os sintomas de nossos pacientes com ICFer.
Muitas vezes o paciente aceita a limitação imposta pela doença e deixamos de detectar os sinais e sintomas de piora. É muito comum o paciente culpar a idade pela dificuldade em realizar uma caminhada habitual (como ir na padaria) ao invés de relacionar este sintoma com a ausência de melhora da doença.
Estes pacientes devem também ser orientados ao controle de peso contínuo e detecção precoce dos sintomas como tosse seca e dispneia de decúbito além de sinais de edema de membros inferiores. Estes são sinais que, quando presentes, pode-se atuar precocemente otimizando o tratamento para evitar-se uma internação.
Entre as medidas terapêuticas que devemos atuar neste momento, merecem destaque a otimização de diuréticos de alça, a verificação se as doses de BB, IECA/BRA e IA estão otimizadas, assim como se a FC do paciente está abaixo de 70 além de considerar a troca dos IECA/BRA pelo Sacubitril/Valsartana.
Referências:
Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 4ª Edição, ed. Manole 2014
Pereira B AC, Canesin MF, Oliveira Jr MT , et al ,; SAVIC CONSULTORIO, 1ª , ed Manole 2015
SOLVD investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293-302
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200.
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. The New England journal of medicine 2014;371:993-1004.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016.
Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539
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Texto publicado originalmente no blog Paciente 360. Direitos autorais reservados a Paciente 360
