Presume-se que o usuário do plano de saúde tem ciência da rede credenciada e, portanto, não poderá usufruir de médicos particulares ou estabelecimentos hospitalares que não integrem os serviços conveniados.
Melhor explicando, por força do contrato firmado com o plano de saúde, o usuário deverá utilizar os serviços prestados pelos profissionais cadastrados, sob pena de não haver cobertura. Caso o consumidor utilize serviços de profissionais não conveniados, deverá custear com recursos próprios.
Esse é o entendimento dos Tribunais a respeito do tema:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRETENDIDO REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELO SEGURADO FORA DA REDE COOPERADA. DESCABIMENTO. CONTRATO QUE, LICITAMENTE, PREVÊ SEJA O REEMBOLSO EFETUADO NOS LIMITES ESTABELECIDOS NA TABELA DE REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL DE DESPESA EFETUADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SP – APL: 00170312920128260223 SP 0017031-29.2012.8.26.0223, Relator: Vito Guglielmi, Data de Julgamento: 24/09/2015, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2015)
Entretanto, para toda regra há exceção
Na maioria das vezes, o próprio contrato de prestação de serviços prevê as exceções, e estabelece as formalidades a serem seguidas pelos usuários para obter reembolso de valores gastos fora da rede credenciada.
Todavia, mesmo que o contrato não preveja tais situações, o próprio ordenamento jurídico já consolidou circunstâncias em que esse reembolso é devido. Não há um rol taxativo de condições para que o reembolso seja obrigatório, mas, sem dúvidas, está no campo da excepcionalidade, até mesmo porque se assim não fosse, estaríamos ignorando e desrespeitando o contrato, que regula a relação.
As situações mais corriqueiras encontradas na jurisprudência fazem referência a casos de urgência, seguidas de recusa ou demora (excessiva) no atendimento ao paciente, ausência de estabelecimentos ou profissionais qualificados, dentre outras. O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre o tema:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTESTINAL. ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO PARA O PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO. 1.- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Reconhecida a situação de emergência’ pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção. 2.- Recurso Especial provido.
(STJ – REsp: 1437877 RJ 2013/0403818-0, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 22/04/2014, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/06/2014)
A análise de cada caso concreto é feita subjetivamente, com lastro em elementos objetivos e, obviamente, em provas consistentes. A urgência no tratamento ou no procedimento é a principal causa de determinação de reembolso de despesas médico-hospitalares, visto que o usuário/paciente não deve ser compelido a colocar sua vida em risco para chegar em hospital da rede credenciada, se, por exemplo, estiver próximo a um que não seja conveniado.
A falta de urgência e a não comprovação de outra circunstância fática que demonstre o descumprimento de normas da ANS, disposições contratuais e leis, enseja no indeferimento do ressarcimento de despesas, mantendo os valores sob responsabilidade do pagamento (SEM DIREITO A REEMBOLSO) com o consumidor, conforme já deliberou o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul:
RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. CONSULTA COM DERMATOLOGISTA PARTICULAR. ALEGAÇÃO DE DEMORA NO ATENDIMENTO POR MÉDICO COOPERADO. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A autora pretende o reembolso da despesa relativa à consulta particular com médico dermatologista, sob a alegação de que a demandada não oportunizou o atendimento em prazo razoável. Todavia, sequer informou qual o prazo teria de aguardar para realizar a referida consulta. II. A Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê o prazo máximo de 14 dias para a consulta com médico dermatologista. Para os casos de urgência, o atendimento deve ser imediato. III. Ausência de comprovação acerca da existência de urgência ou emergência no atendimento, a justificar a impossibilidade de aguardar atendimento com médico cooperado, tendo em vista que a autora deixou de informar a moléstia que lhe acometia. Por essa razão, indevido o reembolso pelo plano de saúde. IV. Dano moral não configurado, eis que não verificado abalo a direito personalíssimo. RECURSO DESPROVIDO
(TJ-RS – Recurso Cível: 71003818515 RS, Relator: Carlos Eduardo Richinitti, Data de Julgamento: 23/05/2013, Terceira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 27/05/2013)
É importante destacar que existem planos de saúde com limitação territorial, portanto, se o atendimento médico de urgência ou excepcional ocorrer fora da área conveniada, o plano de saúde não tem obrigação de custear o reembolso, caso não haja previsão contratual para tanto.
A conclusão, resumidamente, é no sentido de que os planos de saúde, em regra, não possuem obrigatoriedade de reembolsar usuários que utilizem rede não credenciada, salvo nos casos de emergência ou então circunstâncias excepcionais, a serem avaliadas concretamente.
O entendimento – que também é adotado nos Tribunais e defendido por juristas renomados – é no sentido de que mesmo que não se configurem quaisquer condições de exceção e, por opção ou preferência, o usuário decida utilizar-se de serviços ou de profissionais não credenciados, o plano de saúde, ainda assim, ficaria obrigado a reembolsar os valores de acordo com a sua tabela interna, ou seja, na proporção e nos limites que despenderia se o tratamento fosse feito na rede credenciada.
A decisão abaixo transcrita, proferida pelo Tribunal de Justiça do Pernambuco, retrata fidedignamente nosso posicionamento:
Ementa: RECURSO DE AGRAVO CONTRA TERMINATIVA PROFERIDA EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DA SEGURADORA. EXISTÊNCIA DE HOSPITAIS E MÉDICOS CREDENCIADOS DO PLANO DE SAÚDE E APTOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITAVA A SEGURADA. CARÁTER DE URGÊNCIA NÃO CONFIGURADO. DEVER DE REEMBOLSO PARCIAL EFETUADO NOS LIMITES DAS QUANTIAS CONTRATUALMENTE ESTABELECIDAS ENTRE A SEGURADORA E OS HOSPITAIS CREDENCIADOS À SUA REDE DE CONVENIADOS. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. Firmou-se o entendimento de que os procedimentos cirúrgicos em hospitais e/ou por médicos não integrantes do contrato de saúde somente são de responsabilidade do plano de saúde em casos especiais, como, por exemplo, quando inexiste estabelecimento adequado no local ou quando o hospital conveniado ao plano de saúde se recusa a aceitar o paciente, ou, ainda, diante da emergência da internação. Não sendo reconhecidas tais situações excepcionais no caso concreto, é de rigor limitar a obrigatoriedade da cobertura do plano de saúde apenas às despesas realizadas nos termos do contrato. 2. Razoável que o plano de saúde custeie os gastos despendidos pelo segurado até o limite que arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado em casos de ausência de urgência/emergência, em conformidade com o disposto no plano de assistência médica da categoria a que a Agravante é credenciada. 3. Agravo improvido. 4. Decisão unânime. Data de publicação: 31/07/2015. TJ-PE – Agravo Regimental AGR 3644586 PE (TJ-PE).
