Simulação realística no ensino médico: funciona?

A história começa com um fabricante norueguês de brinquedos de plástico macio e um anestesiologista, Peter Safar, um dos pioneiros da ressuscitação. Juntos, eles criaram um boneco de tamanho real feito para uma tarefa nova: ensinar profissionais de saúde e qualquer pessoa a socorrer alguém que parou de respirar. O boneco ganhou o nome de Resusci Anne. Para o rosto, o fabricante escolheu uma máscara mortuária famosa do fim do século 19, a da "desconhecida do Sena", uma jovem nunca identificada. Ele queria um boneco de aparência natural e achava que um rosto feminino pareceria menos intimidador para quem fosse treinar.

Em outubro de 2018, o RaisLife contou como esses bonecos tinham evoluído: robôs que choram, sangram, convulsionam, reagem ao desfibrilador e até "dão à luz" um bebê-robô durante o treino de parto. A curiosidade era boa, mas deixava uma pergunta sem resposta. Treinar médicos com simulação realística funciona de verdade, e o paciente ganha alguma coisa com isso?

O que é simulação realística na formação médica?

Simulação é treinar uma situação clínica sem um paciente de verdade. Ela vai de peças simples, como um braço de borracha para aprender a coletar sangue, até manequins controlados por computador que respiram, têm pulso, mudam a pressão arterial e respondem aos remédios e às manobras do aluno.

Também entram nessa conta os atores treinados para fazer o papel de paciente (úteis para ensinar a dar uma notícia difícil, por exemplo), os simuladores de realidade virtual para cirurgia e as cenas montadas dentro do próprio hospital, com a equipe que trabalha ali.

A ideia é simples: errar no boneco para não errar na pessoa. O aluno pode repetir o procedimento quantas vezes precisar, parar no meio para entender o que deu errado e enfrentar situações raras, como uma parada cardíaca num recém-nascido, que talvez nunca presenciasse durante o estágio.

O que mudou desde os primeiros bonecos?

O primeiro boneco foi feito para treinar a ressuscitação. Segundo um levantamento histórico publicado em 2020 na revista Anesthesia & Analgesia, o sucesso dele ajudou a espalhar o ensino da ressuscitação cardiopulmonar e o uso da simulação no treino médico.

Hoje existem manequins de alta fidelidade, como os da reportagem de 2018: eles simulam choro, sangramento, convulsão, reação alérgica grave e alterações nos sinais vitais, e um instrutor controla tudo de outra sala. Na conversa de depois, chamada de debriefing, o grupo revê o que fez e onde poderia ter agido melhor.

O que os estudos dizem sobre os resultados?

A resposta mais completa veio em 2011, numa revisão sistemática com meta-análise publicada no JAMA por pesquisadores da Clínica Mayo, nos Estados Unidos. Eles reuniram 609 estudos, com mais de 35 mil profissionais e estudantes de medicina, enfermagem, odontologia e outras áreas da saúde.

Comparado a não ter treino nenhum, o treino com simulação esteve associado a ganhos grandes de conhecimento, de habilidade e de comportamento na prática. O efeito sobre os pacientes também apareceu, mas moderado, e só 32 estudos mediram isso diretamente.

No mesmo ano, outra meta-análise, da Universidade Northwestern, comparou a simulação com a forma tradicional de aprender, à beira do leito. Quando a simulação vinha acompanhada de prática deliberada (repetir a habilidade com metas claras e correção a cada tentativa), ela levou vantagem para aprender habilidades clínicas específicas. Os próprios autores lembram que foram só 14 estudos.

Treinar no boneco protege o paciente de verdade?

Há exemplos concretos. Num hospital-escola de Chicago, residentes passaram a treinar no simulador a colocação do cateter venoso central, um tubo fino inserido numa veia grande do pescoço ou do tórax. O estudo, publicado em 2009, comparou os números da UTI antes e depois do treino.

As infecções do sangue ligadas ao cateter caíram de 3,20 para 0,50 por mil dias de uso. Numa outra UTI do mesmo hospital, sem o programa, a taxa no período foi de 5,03. É um estudo observacional, feito num único hospital, então não prova sozinho a relação de causa. Mas é um sinal forte de que o que se aprende no boneco pode chegar ao leito.

Quanto mais realista o robô, melhor o aprendizado?

Não necessariamente, e essa é talvez a descoberta mais curiosa. Uma revisão de 2012, de pesquisadores da Universidade McMaster, no Canadá, reuniu 24 estudos que compararam simuladores de alta fidelidade, os robôs caros, com modelos simples e baratos. Os dois tipos melhoraram o desempenho dos alunos. Na grande maioria dos estudos, porém, a vantagem do robô sofisticado não foi significativa: as diferenças médias ficaram entre 1% e 2%.

Isso não quer dizer que o realismo seja inútil. Para treinar o trabalho em equipe numa emergência, uma cena convincente ajuda a criar a pressão do momento. O recado é outro: o boneco que chora não ensina sozinho. O que faz diferença é como o treino é planejado, quantas vezes o aluno repete e a qualidade da conversa depois.

Quais são os limites da simulação?

• Não substitui o paciente real. Ela prepara para o primeiro contato, mas a formação continua dependendo do estágio supervisionado.
• Os estudos variam muito. A própria meta-análise do JAMA encontrou grande diferença entre os trabalhos, e muitos mediram o aluno antes e depois, sem grupo de comparação.
• O efeito no paciente é o menos estudado. É mais fácil medir uma nota de prova do que uma vida salva.
• Custa caro. Manequins de alta fidelidade, salas equipadas e instrutores treinados pesam no orçamento, e por isso importa saber que modelos simples também funcionam para muitas habilidades.

Conclusão: o boneco é o começo, não o fim

O primeiro boneco nasceu de uma intuição: gente comum podia aprender a salvar uma vida se tivesse onde treinar. Décadas depois, os estudos deram razão a essa ideia, e com um detalhe que o fabricante talvez não esperasse. Não é o robô que chora e sangra que faz o bom médico. É o treino repetido, com alguém corrigindo, antes do primeiro paciente de verdade.

Na próxima vez que vir um manequim numa aula de primeiros socorros, lembre que ele carrega essa história. E que qualquer pessoa pode aprender a massagem cardíaca nele.

Perguntas frequentes

Por que o boneco de primeiros socorros se chama Anne?

O primeiro modelo foi batizado de Resusci Anne pelo fabricante. O rosto dele foi copiado de uma máscara do fim do século 19, a da "desconhecida do Sena".

Simulação realística é a mesma coisa que realidade virtual?

Não. A realidade virtual é um dos tipos de simulação. Também existem manequins, peças de treino, atores no papel de paciente e cenas montadas no hospital.

Leigos também podem treinar em manequim?

Sim. O primeiro boneco foi pensado justamente para ensinar a população. Cursos de primeiros socorros usam manequins para treinar a massagem cardíaca.

Referências

• Cook DA et al. Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2011. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• McGaghie WC et al. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Academic Medicine, 2011. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Barsuk JH et al. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections. Archives of Internal Medicine, 2009. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Norman G, Dore K, Grierson L. The minimal relationship between simulation fidelity and transfer of learning. Medical Education, 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Gordetsky JB et al. Annie, Annie! Are You Okay?: Faces Behind the Resusci Anne Cardiopulmonary Resuscitation Simulator. Anesthesia & Analgesia, 2020. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• BBC News. Resusci Anne and L'Inconnue: The Mona Lisa of the Seine, 16 de outubro de 2013. bbc.co.uk